Nöropatik Ağrılar

Nöropatik ağrılar, genellikle merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemini kapsayan bölgelerde bir lezyon ya da fonksiyon bozukluğu sonucu oluşan uyarıcı tarzda ağrılardır. Sinir hücresi olarak da adlandırılan nöronların etrafında oluşan hasar sonucunda kontrollü olmayan elektrik deşarjları meydana gelir. Bu da hastalarda değişik bulgular veren nöropatik ağrılar ile birlikte ortaya çıkar. Bu bulgular yanma, karıncalanma, saplanma, batma ve elektrik çarpması gibi tarif edilmektedir. Toplumda %1-2 oranında görülen nöropatik ağrıların en sık nedeni diyabettir.

Nöropatik Ağrı Nedenleri Nelerdir?

Santral Sinir Sistemi Kaynaklı Nöropatik Ağrılar

Merkezi sinir sistemini yakından ilgilendiren felç, omurilik yaralanması, multiple skleroz ve omurilik enfeksiyonları gibi hastalıklarda nöropatik ağrıların ortaya çıkması kaçınılmazdır.

Periferik Sinir Sistemi Kaynaklı Nöropatik Ağrılar

Özellikle metabolik hastalıklara sahip olan kişilerde ve inflamatuar kökenli problemlerde sık görülmektedir. Bunun yanında beslenme bozuklukları, toksinler, zona enfeksiyonları, kanserler, kalıtsal hastalıklar ve nedeni bilinmeyen rahatsızlıklar da periferik sinir sistemi kaynaklı nöropatik ağrılara yol açabilir.

Nöropatik Ağrı Bulguları Ve Tanısı

Bacaklarda, ellerde ve diğer akral bölgelerde batma, yanma, karıncalanma, donma ya da elektrik çarpmasına benzer ağrılar yaşanması hekimleri nöropatik ağrıya yönlendirir. Bunların yanında hastalığın başlangıç zamanı, şiddeti, geceleri nasıl seyrettiği ve ne sıklıkta görüldüğü de tanı için oldukça önemlidir.

Öncelikli olarak nöropatik ağrı yaşayan bir hastanın şikayetlerinin azaltılması hedeflenir. Örneğin; bir diyabet hastasında kan şekeri yüksekliği sinirler üzerinde olumsuz etkiler yaratarak, nöropatik ağrılara yol açacaktır. Buradaki tedavi açısından temel amaç; kan şekeri regülasyonunu sağlamaktır. Ağrıların nedeni sinir hücresi kaynaklı olduğu için klasik analjezikler ağrının geçmesine yanıt vermez. Tedavide sıklıkla kullanılan epileptik ilaçlar, ritim bozukluğu ilaçları, lokal anestezikler, kas gevşeticileri ve morfin türevi ilaçlar faydalıdır. İleri vakalarda girişimsel yöntemlerle sinir blokaji yapılmaktadır.

Trigeminal Nevraljide Etkilenen Dal ve Ağrının Olduğu Alanlar

Trigeminal Nevralji

Tanım olarak yüze vuran ve kısa süre devam eden şimşek çakması tarzında ağrı yaşanmasıdır. Beyin sapından çıkan 12 sinirden 5.’si olan nervus trigeminus üzerinde çeşitli basılar neticesinde ortaya çıkan trigeminal nevraljide kısa süreli olarak ağrı kesici ilaçlarla ağrı kontrol altına alınabilir. Zamanla ilaca alışma ve çeşitli yan etkiler sonucunda ağrı eşiği tekrar artacak ve değişik tedavi yöntemlerine geçilecektir. Yine de trigeminal nevralji hastalığında tedavi basamaklarının ilki olarak ağrı kesici ilaçlar sayılabilir.

Nervus trigeminusun yüze yayılan 3 dalı vardır. Birinci dalı olan nervus ophthalmicus, yüzün göz bölgesinin, ikinci dalı olan nervus maxillaris maxilla bölgesinin, üçüncü dalı olan nervus mandibularis ise yüzün alt bölgesinin ağrı, ısı ve motor duyularını alır. Bu sinir dallarının kısmi ya da tam defektlerinde hastada ağrı ısı duyuları kaybı ve motor fonksiyonlarda bozulma olacaktır. Ayrıca varicella zoster enfeksiyonu da sinire bası yaparak oftalmik zona tablosuna yol açabilir. Ağrı yaşanmakla birlikte alın ve kornea üzerinde döküntülü lezyonlar görülebilir.

Trigeminal sınırın dallarında oluşan herhangi bir lezyon, ciddi derecede trigeminal nevralji tablosuna yol açmakta ve hastalarda ilaçlarla geçmeyen his kayıpları yaşanmaktadır.

Trigeminal Nevralji Tedavisi

Trigeminal nevralji hastalarında analjezik ilaçlara zamanla alışma olacağından ağrı eşiği yükselecektir. Bunun yanında diğer tedavi yöntemlerine geçilebilir. Trigeminal radyofrekans rizotomi, mikrovasküler dekompresyon, trigeminal gliserol rizoliz ve gama-knife uygulamaları ağrı kesicilere cevap alınmadığında alternatif tedavi yöntemleri arasındadır. Bu tedavi yöntemlerinin tek amacı sinirde ağrıyı ileten lifleri bloke etmek ya da beyin sapındaki baskıyı ortadan kaldırmaktır.

Zona Ve Postherpetik Nevralji

Varisella zoster virüs türünün neden olduğu su çiçeği tablosu ile birlikte gelen döküntülü hastalık sonucunda oluşan ağrı tipidir. Su çiçeği hastalığı genellikle çocukluk çağında geçirilir ve virüsler sinir kökü içerisinde kalır. Daha sonrasında çeşitli nedenlerle bu hastalık tekrar nüks eder ve vücudun çeşitli yerlerinde döküntülü lezyonlara yol açar. Zona hastalığı genellikle 2 hafta içerisinde iyileşir. Fakat döküntülerin ardından 3 ay sonra bile ağrı olması postherpetik nevralji tanısı koydurur.

Postherpetik nevralji hastalığındada insanlar kıyafet giyerken bile ağrı hissedebilirler. Aşırı derecede duyarlı hale gelen sinirler ufak bir dokunma ile bile ağrı bulgusu verebilir.

Varicella Zoster Virüsü Nasıl Tekrar Aktif Hale Gelir?

Vücudun bağışıklık sisteminin zayıfladığı anlarda viral enfeksiyonlar artış göstereceklerdir. Bağışıklık sistemine zarar veren romatizmal hastalıklar, kanser ve çeşitli maligniteler ya da bazı ilaçlar zona hastalığını tetiklemekte, sonrasında da postherpetik nevralji tablosuna yol açmaktadır.

Hastalarda genel bir keyifsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir.

Postherpetik Nevralji Tedavisi

Bu hastalıkta genel bir tedavi prensibi olmamakla birlikte sinirden kaynaklanan ağrıları hafifletmek ilk başta yapılması gereken işlemler arasındadır. Yaygın olarak antiepileptik ve antidepresan ilaçlar kullanılmakla birlikte lokal anestezik içeren preparatlar da doğrudan tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Etkilenen duyu alanına göre soğuk uygulama ve çeşitli sinir blokajları uygulanan diğer tedavi yöntemleri arasındadır.

Ne yazık ki tüm bu tedavilere rağmen postherpetik nevralji tamamen iyileşmeyebilir. Ancak zamanında alınabilecek basit önlemler bu ağrının önüne geçebilir. Su çiçeğini meydana getiren varicella zoster virüsüne karşı çocukluk çağında aşılama yapılması, gelecekte olabilecek zona enfeksiyonundan korunma sağlayacak ve postherpetik nevralji tablosuyla daha az karşılaşılacaktır.

Zona hastalığı başladıktan en geç 3 gün içerisinde antiviral tedavi almak, ileride oluşabilecek post trigeminal nevralji tablosunu önemli derecede önleyecektir.

Şeker Hastalığına Bağlı Ağrı ( Diyabetik Nöropati)

Diyabetes mellitüs (Şeker Hastalığı)  hastalığının kronik komplikasyonları arasında sayılabilecek diyabetik nöropati rahatsızlığı, hayatı tehlikeye sokan ve oldukça önemli bir tablodur. Hastalarda herhangi bir belirti vermeyebilir ya da el ve ayaklarda uyuşma, iğnelenme, karıncalanma, ağrı gibi belirtilere sebep olabilir. Kronik dönemde his kayıpları da yaşanabilmektedir.

Sayılan klinik veya subklinik semptomların çoğu diyabetin kronik komplikasyonları arasındadır ve sonucunda diyabetik nöropati denilen tablo oluşur. Bu hastalığın patogenezinde birçok olay rol almaktadır. Genetik yatkınlık, sinir hücrelerinin oksijensiz kalması ya da immün mekanizmalar sayılabilir. Kan şekerinin uzun süre yüksek seviyelerde seyretmesi birçok metabolik yolun aksamasına sebep olacaktır. Bu durumda enerji mekanizması bozulacak ve yeterli enerji vücutta üretilemediği için sinir hücrelerinde de ileti defektleri meydana gelecektir. Bunun sonucunda periferik, otonom ya da lokal sinirlerin hasarı oluşur. Bu tablo diyabet gelişmeden önce veya sonra oluşabilir. Hasta diyabet hastalığından haberdar değildir ve sadece diyabetik nöropati şikayetleriyle hastaneye başvurabilir. Diyabet olsun ya da olmasın uç organ hasarı gelişmemesi ve komplikasyonların oluşmaması için kan şekeri regülasyonunu iyi dengelemek gerekir. Diyabet geliştiren sonra bile iyi dengelenirse bu komplikasyonların hiçbiri görülmeyecektir.

Diyabetik Nöropatinin Cilde Etkileri

Eğer diyabet hastasıysanız ayak ve ellerinizde sinir hasarı olup olmadığını kontrol edin. Cildinizde kuruluk varsa nemlendirin. El ve ayak sağlığınıza dikkat ederek bir anormallik hissettiğinizde doktora danışınız.

Diyabetik Nöropatinin Otonom Sinir Sistemine Etkileri

Diyabet birçok sistemi etkilediği gibi gastrointestinal sistemi de etkileyebilmektedir. Özellikle enterik sinir sistemi kontrolünde olan bağırsaklar hasar görmekte ve çeşitli sindirim problemlerinden olan kabızlık, ishal durumları yaşanmaktadır. Şişkinlik, gastroözefageal reflü, az yemek yenmesine rağmen doygunluk hissetmek diğer gastrointestinal sistem bulgularıdır. Bunların önüne geçebilmek için az ama sık yemek yiyebilirsiniz.

Bunların yanında kardiyovasküler sistemi tutarak damar hastalıklarına neden olabilir. Hipotansiyon sorunu yaşanabilir. Diyabetik nöropati gelişmiş hastalarda kan şekeri düştüğü zaman halsizlik ve göz kararması gibi şikayetler görünür. Önlem olarak kan şekerini düzenli aralıklarla kontrol edip regülasyonunu sağlayabilirsiniz.

Diyabetik nöropati cinsel yaşamı da olumsuz etkileyerek kadınlarda cinsel ilişki esnasında kuruluk erkeklerde ise erektil disfonksiyona yol açabilir. Çözüm yolu olarak da kayganlaştırıcı jel ya da kremler kullanılabilir.

Diyabet hastalarının en fazla yakındıkları şikayetleri geceleri idrara sık çıkmadır. Mesanenin tam olarak boşaltılamamasından kaynaklanan bu sorunun çözümü ise ilaçlar veya sonda kullanmak olabilir. Hastaların bir kısmı idrar kaçırma durumuyla da karşılaşabilmektedir.

Diyabetik Nöropatinin Yaptığı Bölgesel Sinir Hasarı

Diyabetin bölgesel hasarları genelde ani olarak ortaya çıkar ve kol,bacak, baş,gövde gibi yapılara giden sinirleri etkiler.

Yüzü etkileyerek diplopi(çift görme), yarım yüzde felç, belde ya da bacaklarda unilateral ve bilateral ağrı hissi, göğüste bası hissi ve kolesistit gibi sağlık problemleri yaşanır.

Bölgesel sinirler genelde ağrılıdır ve hastanın yaşam standardını çok düşürür. Ani olarak ortaya çıktığından tedavisi nispeten daha kolay olabilir. Kendiliğinden iyileşme gösterebilir.

Diyabetik Nöropatinin Merkeze Yakın Sinirlere Etkisi

Genelde unilateral (tek taraflı) ağrı kalçada yaşanır. Yürüme güçlüğüne yol açarak his kayıplarına neden olabilir. İlerleyen vakalarda tedavi şansı mümkün olmayarak amputasyon sağlanabilir.

Diyabet bazen tuzak sendromlara da neden olur. Sinir sıkışması tablosuyla ortaya çıkan tuzak sendromları en sık el bileğinde görülür. Karpal Tünel sendromuna benzer bir durum yaşanır ve tedavisi yeterli olmazsa cerrahi yönteme kadar gidebilir.

Diyabetik nöropatinin genel olarak tedavisi komplikasyonun görüldüğü bölgeye göre değişkenlik gösterir. Ağrı tedavileri fizyoterapi ve çeşitli analjeziklerle sağlanır. İleri tedaviler ise hekim tarafından kararlaştırılır.

Fantom (Hayalet) Ağrısı

Çeşitli durumlar sonucunda ampute edilen bir uzvun daha sonradan sanki yerinde duruyormuşçasına kasılma, batma tarzı bulgular vermesine fantom ağrı denilmektedir. Amputasyonu sağlanan bölgenin güdük kalan bölgesinde hissedilen ağrılara da güdük ağrıları denir.

Fantom ağrı tipinde hastalar genellikle uzuvlarını kaybettikten belli bir süre sonra değişken aralıklarla kronik bir şekilde ağrı duymaya başlarlar. Hastaların bazıları bu ağrıları hissetmemekte bazıları ise tipik kesilen uzvun yerinde duruyormuş gibi ağrıdığını dile getirir. Bu geniş Aralık hekimlerin bu ağrı çeşidini kabul etmelerine ve tedavi yöntemleri belirlemelerine neden olmuştur. Ayak ve kol kayıplarında hissedilen ağrı tarifi aynı şekilde dil, burun, meme, parmak, diş gibi organların kayıplarından sonra yaşanan ağrı çeşidi ile benzerlik gösterir. Meme alınmadı ameliyatı sonrasında hastaların yaklaşık %22-63’ü Fantom ağrı tarif eder.

Fantom ağrısının esas ortaya çıkışı kesilen uzvun ampute edilmeden önce olan ve kronikleşen ağrı yaşatmasıdır. Hastalar önceden yaşadıkları bu ağrıyı uzuvları kesildikten sonra da yaşamaya devam edebilmektedir.

Ağrı hissi, daha çok teleskop belirtisi olarak adlandırdığımız uzvun kısalması veya şeklinin bozulmuş hissedilmesi olarak algılanabilir. Hasta eğer uzvu alınmadan önce şiddetli ağrılar yaşıyorsa amputasyon sağlandıktan sonra fantom ağrı yaşama ihtimali artış gösterir.

Fantom ağrının tedavisi hekimler tarafından sağlanmakta ve sinir blokajı, epidural steroid enjeksiyonu ya da spinal kord stimülasyonu yapılmaktadır. Özel olarak tedavisi mümkün olmamakla birlikte eğer bir ilaç bir hastaya fantom ağrısı için iyi geliyorsa başka hastada işe yaramayabilir. Sempatik sinir blokajı denenmeden önce TENS( transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) yapılmalıdır. Eğer fayda sağlanamazsa sinir blokajı yapılmalıdır.

Hasta hiçbir tedaviye cevap vermiyorsa bu durumda fantom ağrı ile başa çıkmak için çeşitli psikoterapi desteği alabilir. Hayat standardında artış sağlanacaktır.

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu

Santral ya da periferik sinir sisteminde disfonksiyon sonucu oluşan kronik ağrılardır. Etkilenen bölgede ağrı, kızarıklık, hassasiyet ve şişlik dikkat çeker. Rekleks sempatik distrofi sendromu ya da iç savaş sırasında kullanılan ismiyle kozalji hastalığında kişiler yaraları tam remisyon sağladıktan sonra bile yanıcı tarzda ağrı hissederler.

En belirgin bulgusu zamanla şiddeti artan ağrıdır. Sıklıkla ekstremiteleri( el,kol ve bacaklar) tutar. Peki bu hastalar hangi semptomlarla gelir?

  • Şiddetli yanıcı tarzda ağrı
  • Deride artmış hassasiyet ve kızarıklık
  • Ciltte renk ve doku değişiklikleri
  • Keratin içeren yapılarda orantısız büyüme
  • Motor disfonksiyon

İlk travma sonucu ağrı bölgesel bir yerde oluşmaya başlamışsa bile zamanla artarak ilerler. Unilateral hissedilen ağrı zamanla bilateral karakter kazanabilir. İlk başlarda kas spazmları ağrılara eşlik edebilir. Daha sonrasında hissedilen yoğun ağrılar eklem sertliği ya da cilt değişikliklerine yol açabilir. Kronik süreçte ise ağrının geri dönüşsüz bir şekilde atrofik alanlarda yoğun bir şekilde hissedilmesi olacaktır.

Patogenez tam olarak açıklanamamakla birlikte sempatik sinir sistemi katekolaminlerinden olan noradrenaline ağrı reseptörlerinin alıştığı düşünülmektedir. Sendromun ortaya çıktığı bölgede kızarıklık, ısı artışı ve hassasiyet gibi inflamasyon bulguları görülür.

Prognozu kişiden kişiye değişmekle birlikte spontan iyileşme görülebilir. Bazı otörler erken tanı konusunda hassas davranırlar ve tedaviyi şekillendirdiğine inanırlar.

Tedavi

Bilinen bir tedavi şekli olmamakla birlikte temel prensip ağrı semptomlarının azaltılmasına çalışılmalıdır. Fizyoterapi ile hastaların fonksiyonel kayıpları geri kazanılabilir. Analjezik ilaçlar ile ağrı biraz olsun azaltılmalıdır. Yeterli ağrı kesme sağlanamazsa bu durumda sempatik sinir bloğu, sempatektomi, spinal kord stimülasyonu (TENS) uygulamaları denenebilir.